Investigación española ratifica uno de los principios de la ley Oñativia

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Homero Virgilio Medina fue un profesional de la salud con fuertes convicciones sanitaristas orientadas hacia el bien común de los argentinos. Por eso creemos no equivocarnos ni un ápice en nuestras apreciaciones cuando lo ubicamos en la senda de un Juan B. Justo, de un Ramón Carrillo, de un Arturo Oñativia o de un René Favaloro. Desde su Farmacia siempre mostró un gran compromiso social y una vocación de servicio que resulta cada día más infrecuente en este mundo actual, toda vez que apreciamos como el modelo de mercado se va imponiendo al modelo sanitario en todos los aspectos de lo que se entiende por “Salud Pública”. Recuerdo que en sus últimos años, en nuestras largas conversaciones sobre Historia y Política, don Homero recordaba como un hecho nefasto de la historia política argentina el derrocamiento del Presidente Arturo Humberto Illia, aquel 28 de junio de 1.966. Recordaba estar reunido en la Confitería Las Familias de Lobos con referentes radicales locales a los que animaba para repudiar el Golpe. Pero ya era tarde, la suerte del gobierno de Illia estaba decidida. Las presiones externas eran demasiado fuertes para revertir la situación de un nuevo Golpe de Estado en la República Argentina. Creo que la movida era interesante al menos desde lo testimonial, para que el hecho quedara a través de sus descendientes en la memoria colectiva de todos los lobenses. Una de esas presiones era la del Club de París uno de los organismos más importantes del poder financiero internacional. Lo que más preocupaba a este, como a otros de los jugadores de peso a nivel internacional era la política económica de Illia, a través de su primer Ministro de Economía Eugenio Alberto Blanco, continuada luego por su sucesor en la Cartera de Hacienda Juan Carlos Pugliesse. Para el poder financiero internacional era peligrosa una política inspirada en el nacionalismo económico. Otros dos actores de peso fueron las grandes empresas del petróloeo y de la industria farmacéutica. En esos otros rubros el Presidente Illia había ido demasiado lejos defendiendo el interés de los argentinos.

En el artículo anteriormente publicado sobre la Ley de Medicamentos de Arturo Oñativia se trató, entre los aspectos fundamentales de la misma, el siguiente principio: cuando un laboratorio presentaba un nuevo medicamento este debía justificarse sólo en el caso de que constituyera una novedad científica.

En el Centro de Estudios Homero Virgilio Medina estamos investigando el tema porque lo consideramos fundamental para ilustrar a las nuevas generaciones con las causas profundas de todo lo que nos pasó como sociedad. Esta investigación como muchas de las que venimos realizando tiene su costado Social-humanístico y su costado científico- técnico.

A continuación reproduciremos una investigación española, cuya fuente citamos al pie de página, que demuestra la veracidad de aquel principio de la Ley Oñativia que distinguía claramente entre lo que puede ser un verdadero adelanto científico y lo que no es más que una la simple novedad de mercado. Para evitar confusiones, que lamentablemente se se siguen verificando a diario en la actual política de los laboratorios, debemos apoyarnos en este tipo de investigaciones de notable rigor científico. La misma sirve de sustento para el citado principio de la Ley Oñativia y para el último artículo que hemos publicado sobre el tema basándonos en una investigación de la Secretaría de Salud del SUTEBA. Dicha investigación fue elaborada a partir de un taller debate desarrollado en el año 2.009, pero fundamentalmente a partir de las exposiciones de los doctores  Guadalupe Soulages, Farmacéutica, y de Constantino Touloupas, Médico Farmacólogo. En el cuadernillo n°1 de formación en salud se aborda el tratamiento de las experiencias históricas de regulación de medicamentos en la Argentina, ocupando en ese marco la Ley Oñativia un lugar central como no podía ser de otra manera. Al tratar el principio al que nos hemos referido de no confundir adelanto científico con novedad de mercado los autores del cuadernillo, apoyándose en los citados profesionales afirman lo siguiente: “No queremos moléculas derivadas del original que nada aportan como Esomeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, etc., que resultan ser novedades del mercado antes que medicamentos cuya existencia se justifica por un adelanto científico “

La siguiente investigación española demuestra como los derivados del omeprazol, al que se refieren como molécula original los autores del cuadernillo de formación en salud( ver www. suteba. org.ar), resultan ser equivalentes terapéuticos del Omeprazol, por lo que si se los presenta como novedades científicas eso responde únicamente al interés económico de los laboratorios que los comercializan.

Investigación de la Junta de Andalucía, España:

El Omeprazol pertenece al grupo de fármacos conocidos como inhibidores de la

enzima H+/ K+ ATPasa o inhibidores de la bomba de protones (IBP). Ocupa desde

su comercialización un destacado lugar en el control farmacológico de las

enfermedades de la mucosa digestiva alta relacionadas con el ácido, siendo uno de

los fármacos actualmente más prescritos.

La principal razón de su éxito radica en su gran potencia antisecretora determinada

por una actuación selectiva sobre el eslabón final de la secreción de H+ por la

célula parietal: la ATPasa-H+/K+ o bomba de protones. El omeprazol es una base

débil (pKa = 4) que tras absorberse en el intestino delgado alcanza la célula parietal

vehiculizado por la sangre. A valores de pH fisiológicos (≅ 7) la molécula de

omeprazol no está cargada eléctricamente y atraviesa bien las membranas

biológicas. Sin embargo en un medio ácido, como el existente en la luz del

canalículo secretor de la célula parietal, su estructura molecular se protoniza y

queda atrapado. El omeprazol es un profármaco, ya que él mismo no interacciona

con la bomba de protones, sino que requiere de la conversión posterior por el medio

ácido de su forma protonizada en un compuesto tetracíclico activo: el derivado

sulfonamido, que reacciona de forma rápida e irreversible con el sector luminal de

la H+/K+ ATPasa originando el complejo inhibitorio. Una vez producido éste, la

única manera que tiene la célula parietal para restaurar su capacidad de secretar

ácido consiste en sintetizar una nueva molécula de la enzima y, dada la larga

semivida de la ATPasa-H+/K+ humana, esta necesidad de génesis enzimática de

novo determina una larga duración del efecto inhibitorio sobre la secreción de H+

(1).

USO CLÍNICO DE LOS IBP:

Existen en la actualidad cinco inhibidores de la bomba de protones (omeprazol,

lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) con una gran efectividad en el

tratamiento de los trastornos digestivos relacionados con el ácido considerándose

los fármacos de elección en el manejo de la úlcera péptica, erradicación de

Helicobacter pylori, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tratamiento y

profilaxis de las úlceras por AINE, síndrome de Zollinger-Ellison y hemorragia

digestiva alta. Indicaciones como la dispepsia no ulcerosa y las úlceras por stress

son algo más controvertidas.

1. – Enfermedad por úlcera péptica:

Son múltiples los trabajos que demuestran la superioridad de los IBP sobre los

AntiH2 en la curación de la úlcera duodenal y gástrica (2, 3). Dosis de 20 mg/día de

omeprazol, 40 mg/día de pantoprazol, 30 mg/día de lansoprazol y 20 mg/día de

rabeprazol durante cuatro semanas para la úlcera duodenal y ocho semanas para la

úlcera gástrica son las recomendadas. No existen datos concluyentes sobre el

beneficio de un particular IBP respecto al resto en la curación de la úlcera

gastroduodenal (4)2. – Erradicación de Helicobacter pylori:

El descubrimiento del papel del H. Pylori en la etiopatogenia y la recidiva de la

úlcera péptica ha supuesto un cambio significativo en el protocolo del tratamiento

de ésta. La reducción de la tasa de recidiva de la enfermedad ulcerosa a 1-3% al año

justifica el tratamiento erradicador. El tratamiento óptimo para la infección por H.

Pylori continúa siendo un área de continua investigación. En la actualidad los

regímenes terapéuticos más recomendados son los que combinan durante 7-10 días

la triple terapia (IBP a dosis estándar, dos veces al día y dos antibióticos).

3. – Enfermedad por reflujo gastroesofágico (erge):

Numerosos estudios han documentado la marcada eficacia de los IBP tanto en el

control de los síntomas por reflujo como en la curación de la esofagitis, con una

eficacia superior a la ofrecida por los AntiH2 (5). Por regla general una dosis

estándar de IBP (20 mg de omeprazol, 40 mg de pantoprazol, 30 mg de lansoprazol,

20 mg de rabeprazol) en ayuno suele ser suficiente para aliviar los síntomas de

reflujo y curar la esofagitis hasta en un 85-90% de pacientes aunque ante un fracaso

terapéutico se debe considerar doblar la dosis de estos fármacos.

Los IBP son igualmente recomendables en el tratamiento de mantenimiento y

control de las recidivas de la enfermedad así como en las complicaciones de ésta

como la estenosis péptica, el esófago de Barrett y los síntomas extraesofágicos

(dolor torácico no cardíaco, laringitis crónica, asma, tos).

No existen diferencias entre los IBP disponibles actualmente para uso clínico

(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) en la ERGE (6).

4. – Tratamiento y profilaxis de las úlceras por AINE:

Los IBP son también efectivos en la curación y prevención de lesiones

gastrointestinales en pacientes de alto riesgo en tratamiento con AINE. Dosis

diarias de 20 mg de Omeprazol son superiores a la Ranitidina y Misoprostol en la

curación y prevención de úlceras y erosiones con mejor control sintomático en

consumidores de AINE (7, 8).

Se consideran factores de riesgo de gastropatía por AINE (9) (en orden de

importancia):

1. – Historia ulcerosa previa/complicaciones previas

2. – Características del AINE: Dosis altas, asociación de varios AINE,

asociación con corticoides, asociación con anticoagulantes

3. – Edad > 60 años: a mayor edad mayor riesgo

4. – Enfermedad concomitante grave, enfermedad cardiovascular.

5. – Síndrome de Zollinger-Ellison:

Los pacientes con S de Zollinger –Ellison requieren antisecreción a altas dosis. El

tratamiento inicial hasta la definitiva resección quirúrgica del gastrinoma son los

IBP, por lo general, a doble dosis de la estándar (40 mg de omeprazol o rabeprazol,

60 mg de lansoprazol, 80 mg de pantoprazol, en una sola toma antes del desayuno)

que se irá disminuyendo o aumentando en función de los niveles de secreción ácida

basal (BAO).

6. -Dispepsia:

Tanto los anti-H2 como los IBP se han mostrado superiores al placebo en la

desaparición y/o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional. No se dispone

sin embargo de suficientes estudios que muestren si existen diferencias entre ellos.Parece ser que los IBP son más eficaces entre los pacientes que presentan síntomas

ulcerosos que entre los que presentan síntomas de dismotilidad y la estrategia

inicial mediante el tratamiento empírico con IBP se ha mostrado eficaz en la mejora

de los síntomas (10).

7. – Profilaxis de las úlceras por stress:

Las úlceras por stress son una causa importante de morbilidad y mortalidad en UCI,

en especial pacientes con ventilación mecánica, coagulopatía, shock, sepsis, fallo

hepático, fallo renal, politraumatismo, quemaduras de más del 35% de la superficie

corporal, trasplantados, traumatismos craneales o medulares, fallo multiorgánico o

antecedentes de enfermedad ulcerosa o sangrado digestivo. En todos ellos estaría

indicada la profilaxis. La mayoría de los trabajos disponibles emplean los anti-H2 o

el sucralfato como profilaxis del sangrado por úlcera de stress con buenos

resultados. No obstante, recientes publicaciones hablan ya del beneficio adicional

que pudiera ofrecer una supresión ácida más potente con los IBP, sin el temido

riesgo de la neumonía nosocomial (11).

8. – Hemorragia digestiva alta no varicosa:

Los fármacos antisecretores se utilizan habitualmente en el tratamiento de la

hemorragia por úlcera péptica, aunque los numerosos ensayos clínicos publicados

hasta la actualidad no hayan podido demostrar su efecto beneficioso. La mayoría de

estudios incluyen un número insuficiente de pacientes y su heterogeneidad los hace

difícilmente comparables. No obstante, algunos estudios más recientes sugieren que

la inhibición intensa de la secreción ácida gástrica, mediante la utilización de IBP,

podría tener un efecto beneficioso en pacientes seleccionados.

Existen evidencias que indican que el ácido gástrico y la pepsina alteran el

mecanismo normal de formación del coágulo en la lesión sangrante y aceleran el

proceso de fibrinolisis. A un valor de pH gástrico de 6 se prolonga el tiempo de

formación del agregado plaquetario y del coágulo de fibrina, mientras que a un pH

≤ 5 estos procesos hemostáticos están completamente abolidos. El empleo de

fármacos antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el pH intragástrico (de

forma ideal a un valor superior a 6 de forma sostenida) para optimizar los

mecanismos hemostáticos sobre la lesión y prevenir la recurrencia del sangrado.

En este sentido, son numerosos los estudios que confirman la eficacia, tanto del

omeprazol como el pantoprazol administrados en forma de bolo iv de 80 mg

seguido de una infusión continua de 8 mg/h, en conseguir un ph > 6 durante más

del 90 % del tiempo de administración (12), constituyendo una alternativa adecuada

y posiblemente superior a la administración de Anti-H2 intravenoso (13). Los

trabajos con el uso de pantoprazol intravenoso, aunque más limitados, parecen

ofrecer datos similares (14). La administración de altas dosis de IBP por vía iv en

infusión continua reduce la incidencia de recidiva hemorrágica y la necesidad de

cirugía. Hay estudios que también muestran estos resultados con la administración

de omeprazol oral a altas dosis dos veces al día (40 mg/12 h) en pacientes sin

terapéutica endoscópica (15).

Se ha evaluado además la posible utilidad del tratamiento complementario con IBP

tras la terapia endoscópica en úlceras de alto riesgo, mostrándose que el omeprazol,

administrado a dosis elevadas por vía intravenosa, puede reducir la incidencia de

recidiva hemorrágica, necesidad de transfusión y de cirugía tras el tratamiento

endoscópico hemostático de úlceras pépticas de alto riesgo de recidiva (16), siendo

además un tratamiento coste-efectivo (17).Considerando los datos actualmente disponibles, el tratamiento más recomendado

en pacientes con hemorragia digestiva aguda por úlcera péptica serían los IBP por

vía intravenosa (omeprazol o pantoprazol) administrados tras el tratamiento

endoscópico.

USO DE LOS IBP POR VIA INTRAVENOSA:

Todos los IBP están disponibles en presentación oral. En el caso de omeprazol y

pantoprazol, se dispone además de formulación intravenosa. Sin embargo, las

indicaciones precisas para el uso de estos IBP por vía intravenosa no están

firmemente establecidas y siempre que sea posible, la vía oral es de elección.

Dos situaciones claras en las que el uso de las formulaciones intravenosas estaría

recomendado son la hemorragia gastrointestinal aguda y pacientes con indicación

de tratamiento con IBP en los que no fuera posible su administración por vía oral o

estuviera desaconsejada esta vía (ej. , Pacientes en estado crítico, que presentan

algún tipo de incapacidad para la deglución- absorción, etc).

1. – Hemorragia digestiva alta aguda por úlcera péptica:

Indicaciones:

q Pacientes con alto riesgo de recidiva hemorrágica (hemorragia activa, vaso

visible no sangrante, coágulo adherido) tras el tratamiento endoscópico

hemostático.

q Pacientes con riesgo elevado de fracaso del tratamiento endoscópico (shock

hipovolémico, úlcera de cara posterior del bulbo duodenal o parte alta de

curvadura menor gástrica, úlcera > 2 cm, hemorragia activa).

q Es poco probable que la administración intravenosa de IBP aporte beneficios en

pacientes sin sangrado activo o sin estigmas endoscópicos de alto riesgo de

recidiva hemorrágica. En estos casos la tasa de recurrencia es muy baja y en

ellos el principal objetivo del tratamiento debiera ser la cicatrización ulcerosa (a

las dosis habituales) y la eliminación de los factores de riesgo que pudieran

estar implicados (Helicobacter pylori, AINE.). Emplear la vía oral

q La administración en perfusión intravenosa de los IBP en la prevención de

hemorragia por úlceras de stress no está aún determinada. Emplear la vía oral.

Dosis:

q Bolo iv inicial de omeprazol o pantoprazol de 80 mg seguido de una infusión

continua de 8 mg/h durante 72 horas. Pasadas las 72 horas se administra el IBP

por vía oral a las dosis recomendadas según el proceso de base (úlcera

duodenal, gástrica, ERGE, Infección por H. Pylori…). Si la vía oral no fuese

posible se administraría por vía intravenosa (40 mg iv/día).

2. – Pacientes con necesidad de IBP con intolerancia/ imposibilidad de la

administración por vía oral:

En los pacientes con indicación de tratamiento antisecretor (ver apartado de uso

clínico de los IBP) en que la vía oral no sea posible se administra el IBP por vía

intravenosa (dosis de 40 mg/ 24 h ó 40 mg / 12 h, según la patología y el grado de

inhibición de la secreción ácida que se precise).

CONCLUSIONES:

q Los IBP se comportan en el paciente hospitalizado como equivalentes

terapéuticos.

q Las dosis y vía a utilizar según las indicaciones y situaciones clínicas se

resumen en el siguiente cuadro:

Enfermedad úlcera péptica

Omeprazol 20mg/24h vía oral Tratamiento y profilaxis úlcera por AINE

Profilaxis úlcera por stress

Omeprazol 20-40mg/24h vía oral ERGE, según síntomas

Omeprazol 20mg/12h vía oral Erradicación H. Pylori (triple terapia)

Omperazol 40mg/24h vía oral Zollinger Ellison (posibilidad de aumentar

a 60mg/24h según síntomas: 40-0-20)

Omeprazol 40mg/24h via IV Situaciones anteriores donde v.o no es

posible

Omeprazol 80mg IV bolo +

perfusión 8mg/h, 72h

Hemorragia digestiva alta aguda por úlcera

péptica

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Fuentes:  http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

http://www.suteba.org.ar

Autor de este artículo:  Homero Francisco Medina

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